Resumen Se revisan los mecanismos del daño pulmonar causado por la ventilación mecánica convencional (VMC) y las recomendaciones para evitarlo. Se analizan otras terapias alternativas en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda grave del paciente que no responde a VMC. La ventilación mecánica de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) se recomienda como un método útil de terapia en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o bronconeumonía (BRN) grave. Se revisan críticamente los conceptos señalados en la literatura para explicar el intercambio gaseoso en la VAFO y se propone una nueva explicación para este, basada en evidencia experimental y observación clínica. Se concluye que esta técnica ha demostrado utilidad en pacientes con SDRA y BRN grave, que no responden al tratamiento con VMC, resaltando que sólo un pequeño número de pacientes será merecedor de ella. Se refuerza el concepto de que la VMC es la primera opción en todo paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave.